中国公卫体系八问:已到刮骨疗伤时

时间:2020-03-30 18:38:52 作者:炒股族
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截至3月12日,有21个省份和新疆生产建设兵团超过14天无新增本土确诊病例,6个省份超过1周无新增本土确诊病例。我国疫情防控形势继续积极向好,取得阶段性重要成果。这在一定程度上也说明了我国的公共卫生体系在局部地区宕机后如果运用得当,是具有其强大优势的。

3个月以来,这场突如其来的疫情,考验了重大传染病疫情防控能力,也催人思考:我们该如何巩固优势,补短板、堵漏洞、强弱项,扬长避短以从容应对未来日益复杂的健康领域风险。

我们的采访对象是清华大学公共管理学院副教授沈群红博士,她参加了 “健康相关社会风险预警协同创新中心”(下文相关数据来自此中心的研究成果)历时5年的适宜公共卫生体系相关的系列系统研究,她告诉第一财经记者,全国31个省份中,将新发传染病预防控制纳入到政府绩效评价的程度仅121.4(满分1000,下同),湖北为352.9,相对其他省份算是高的,但疫情最初的现实应对仍然面临严峻挑战。

湖南省疾控系统赴武汉支援抗疫的流行病调查队在华南海鲜市场开展消毒工作。


体系完备但没有刚性约束


第一财经:为什么有完备的法律规制体系,还是未能有效规范疫情早期各方行为?


沈群红:

应对传染病疫情等突发公共卫生事件,我国有基本齐备的法律规制,如《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《野生动物保护法》,以及《突发公共卫生事件应急条例》、《群体性不明原因疾病应急处置方案》等。

根据我们的研究,在新发传染病预防控制领域,31省市法律体系的平均完备程度达747.4,湖北优于平均水平为855.6。不过武汉在35个省会城市和计划单列市中,完备程度仅591.4,低于平均分。法律体系的完备也体现了我国政府对新发传染病的高度重视。

但实际上,从野生动物的管控,到新冠肺炎的发现、报告、应对和处置,鲜见有按照上述法律法规有条不紊的举措。

为什么会有法不依?前期研究发现目前该领域法律规制的一大特点是缺乏刚性约束(如武汉刚性约束程度653.6)。刚性约束不强,则会导致法律无法有效规范各方行为,引致各方推诿,造成新冠疫情早期武汉失控等现实悲剧。

为了让悲剧不再重演,应着力提高法律规制的针对性、合理性和可操作性,尤其是约束性,并加强健康相关领域的执法监督与行政督察,这是依法推进疫病防制和突发公共卫生事件处置的必由之路。


第一财经:防控组织体系非常完备,但为什么到疫情升级时,协同机制才起作用?


沈群红:

我国公共卫生体系具有其巨大的体系体制优势。如我国新发传染病防控的组织架构相当完备,全国各省份平均完备程度高达927.1,上海满分,武汉926.4。公共卫生体系的作用发挥,需 “政府主导、相关部门协同、全体社会成员参与共享”,其中,政府所有相关部门几乎均有相应职责。这也是我们全国各地各级政府、政府相关部门组织发动全社会取得目前形势的组织基础。

在组织架构完备的同时,还需解决好“职责是否明确”和“多部门间是否高效协调”的这两个问题。

关于“职责是否明确”,我们研究发现,新发传染病预防控制中,各方职责明确程度约五成(517.4),专业条线的职责相对明确,但相关政府部门尤其是一些强力支撑性部门的职责则模糊、不可考,这导致管理与监控机制难以奏效(有效落实程度仅26%),也就可能造成现实中我们能感觉到的一些不作为和乱作为。

关于“多部门间是否高效协调”,我们发现,在新发传染病预防控制领域,主导方的总体协调水平仅为146.0,湖北、武汉分别为103.5和93.6。

这两个问题叠加,使得在新发传染病预防控制的日常工作中(平时),主导方几乎不可能以计划、行政、监督、指导等手段来统筹协调不同相关部门和专业机构,涣散无力则难以筑牢第一道防线。

而一旦疫情升级,进入到“战时”状态,各部门又会恪尽职守,多部门联防联控实现高效协同。

为了悲剧不再重演,一是应围绕新发传染病预防控制、公共卫生突发事件应急处置等一系列公共卫生子体系的目标,着力明确各方(政府、相关部门、专业机构等)的职责并使之切实可考,这是压实各方责任、提升体系常规执行力之关键;二是强化联防联控机制这一多部门高效协调的模式,实现平战结合,将其转化为 “健康中国”建设的常规方式。

天津市疾病预防控制中心派驻恩施州检测队。图片来源:中国疾控中心


关键时刻警报为何没拉响


第一财经:我们有强大的监测系统,为什么关键时刻警报未能拉响?


沈群红:

有位管理学家曾经说过“好的管理,有预见,静悄悄,平淡淡,不出英雄”。

好的疫情防控取决于未雨绸缪、防患未然。这也意味着在职责不明确时没有“政绩”,或可能被指责为十防九空或过度防控;而一旦防守失控,酿成大祸,冲锋陷阵却难逃千夫所指。这也是为什么马后炮总比马前卒夺人耳目。

我国花大力气构建了众多的疾病风险监测系统,其完备程度680.7,湖北接近这个水平。这些监测网络一定程度上起到了识别主要风险因素、掌握本底情况等作用(程度为580.0),但开展风险预警和风险防控的适宜程度则相对不足,各省份大致处于 0—160.8区间内。

维护公共卫生安全最为紧要是三点:及时预测预警主要风险变化及趋势、及时干预和防控、应急处置与救援等。但这些恰恰是我们日常工作的明显短板。这也可解释“为什么有强大的监测系统,但关键时刻警报未能拉响”。

从长计议,我们必须思考如何构建风险治理机制和治理文化,让马前卒更瞩目、更鲜亮,让更多的人甘愿做马前卒。

为此,一是各级政府需更重视健康风险治理和危机管理,将防患于未然作为常规思维和日常行为,并将其视为重要实绩;二是培育全社会的风险意识和危机意识,崇尚科学、相信专业;三是构建起“政府主导、专业机构负责、政府相关部门和社会参与”的健康风险预警和前瞻治理机制。

当未雨绸缪成为共识,马前卒更能赢得社会尊敬,那么完善高效的公共健康治理体系就不远了。

深夜对新冠确诊病例进行流行病学个案调查。图片来源:中国疾控中心


疾控体系建设改革滞后,导致被边缘化


第一财经:疾控体系改革目标设定合理,但为什么行业内总有人认为医改十年,疾控体系被边缘化了?


沈群红:

2009年新医改开始,2019年底本次疫情发生,这虽是10年的“巧合”,分析起来却发人深省。

百多年的实践证明,公共卫生投入少、产出高、时效长、惠及全体社会成员。世界卫生组织的研究表明,公共卫生的整体投入产出比可达1:5.5。世界各国都应将公共卫生放到首要地位。我们国家也始终坚持疾控体系改革,并在“非典”后做了7年之久的体系能力建设,并在“禽流感”应对和埃博拉疫情抗击中交出了漂亮答卷。

这7年,围绕干什么、怎么干、需要什么条件,以及如何考核等,体系得以优化。后10年则自废绩效评价手段,被动回应“单位定性、减员缩编”等外部压力,内部围绕“基本公卫项目”经费分配等争议不休。疾控体系改革的相对滞后,就导致了公共卫生包括疾控体系被逐步边缘化,滞后于医改的整体进步,也滞后于国家整体治理体系和治理能力的现代化进程。

只有让公共卫生在战略高度上回归本位,才能使其能力水平上站在高位,才能在复杂多变的环境中发挥健康风险前瞻治理的堤防作用。

“国无防不立,民无兵不安”,深入推进公共卫生与疾控体系的体制改革刻不容缓。亟需借鉴消防应急管理体制,强化和优化疫病防控体系和重大公共卫生应急处置,并纳入国家公共安全。


第一财经:为什么我国疾控体系的水平相对较高,但与自己比较,总有人感觉疾控体系的能力近几年走了下坡路?


沈群红:

我国疾控体系,特别是其中的卫生应急、妇幼保健的整体水平在世界范围内,也具有显著优势,但面对更高的标准,面向未来更为严峻的健康风险,行内会有能力滑坡的感觉。疾控体系改革滞后,必然带来能力滑坡。

如我们前期研究发现:在新发传染病预防控制领域,2002年以来,人力资源的能力胜任度仅提升了16.7%,激励制度的有效程度仅提高了11.2%,且大多发生在新医改前。

不进则退,全国各省市新发传染病防控领域的人财物等资源配置适宜程度,仅为443.7,不足度为 55.6%。

为了更好应对未来的公共卫生风险与挑战,有必要从公共安全的战略高度,重新界定公共卫生及疾控体系的定位,重新厘清做什么、怎么做、需要什么来配套,重新启动各省市体系建设绩效评估,并推广浙江经验,并纳入到地方治理能力考核中。

对疫情数据进行集体研判.图片来源:中国疾控中心


切实落实预防为主方针依然还有难度


第一财经:公共卫生体系建设一直是重中之重,但为什么公共卫生的实际重视程度还不高?


沈群红:

党和政府也一直坚持“将人民群众生命安全和身体健康放在第一位”的理念,包括生物安全风险在内的健康相关的社会风险也早被纳入决策视野,在健康中国战略中,在国家战略层面上,公共卫生体系建设和公众健康始终得到高度重视。

公共卫生通过有效抵御健康风险、避免和减轻疾病损害,在保障公共安全、维护社会稳定,促进经济建设和社会发展等方面作用巨大,应是维护政府公信力与提升国际形象的重要加分项。

国内外研究均表明,要想拥有全民健康,必先完善公共卫生。如我国江苏省在1950年~2010年间期望寿命提升了26.6岁,公共卫生的贡献率为77.9%。而经济高速发展、社会快速转型、地域差异和环境退化等,使得我国社会面临的健康风险更多、爆发可能性更高、危害更惨烈、治理成本更大,且稍有不慎或处置不当,其影响会被无限放大。正如目前大家所看到的,每个国家和地区都会选择各自的防控模式,也会选择不同的公卫体系建设模式。

我们团队曾经做过一个《健康中国的基石:适宜公共卫生体系》研究,来讨论如何建设适宜的公共卫生体系。

研究中我们发现,适宜公共卫生体系的建设,面临诸多亟需解决的理论和现实挑战,我们需要回答这十个关键问题:1、何为公共卫生、何为公共卫生体系?2、现阶段我们究竟面临哪些公共卫生问题?3、适宜公共卫生体系应该是什么样?4、如何评价公共卫生体系是否适宜?5、我国及各地区的公共卫生体系距离适宜标准有多大差距?6、与适宜标准相比,公共卫生体系具备哪些优势与不足?7、在众多不足中,什么是影响适宜体系建设的关键问题?8、适宜公共卫生体系建设中的关键问题及其根源和治本策略是什么?9、如何围绕治本策略形成适宜公共卫生体系建设的策略和配套措施? 10、这些策略和配套措施的可行性如何?

解决上述问题,既是“预防为主”方针的贯彻,也是对健康治理能力的考验,更是“治理体系和治理能力现代化”的必然要求。

现实中,虽然公共卫生突发事件屡有发生,甚至“非典”才过去短短17年。但前述的法律无约束、职责不明确,责任不可考等等因素,使得相关方有些人会侥幸认为:类似新冠肺炎疫情是黑天鹅,而非灰犀牛事件;“上医治未病、上工治未乱”仅是美好的想象。

中心前期研究发现全国31个省份中,将新发传染病预防控制纳入到政府绩效评价的程度仅121.4,湖北为352.9,相对其他省份算是高的,但早期的现实应对依然面临非常严峻挑战。

因此,一是应将完善公共卫生体系作为公共安全的重要组成部分纳入国家和地区的优先发展战略;二是将此战略衍化为可操作的具约束性的措施等;三是依据战略明确相关部门、专业机构及其他组织等的职责任务并令其各司其责,分工协同;四是将公共卫生体系的运行效果纳入各级政府的考核评价体系,并作为各相关方业绩考评的重要依据。

在武汉市某监狱开展现场疫情处置。图片来源:中国疾控中心


第一财经:我国一直坚持





预防为主





的卫生方针,但为什么医防融合还在路上?


沈群红:

武汉疫情暴发的早中期,救治速度远远不及患者感染速度,最终是在中央打好总体战、阻击战的战略策略指导下,举全国之力、对口支援、力挽狂澜,并关口前移,预防为主,控制住了移动的传染源和新发病例,解决了救治问题。如果疫病预防的马奇诺防线一旦崩溃,医疗资源的挤兑几乎无法避免。这也再次证明:“预防为主”应是我国发展卫生健康事业的基本方针。

“预防为主”作为卫生工作方针,被中央政府强调了70年,这在全球都罕见。然而对于医疗卫生行业而言,这也是“预防为主”的呼声与“重医轻防”的举措同步呈现的70年。

为了悲剧不重演,如何通过好的激励机制安排,将 “预防为主”落到实处,是关键。

比如,对公立医院实行全面总额预算,改革支付与补偿机制,推进总额预算下的按病种、按服务量收费等,使得医疗机构从预防到位、保障公众少得病、不得病中实现其收益最大化。同时,在政府层面,应尽快摒弃病床数、门诊量和住院数等考核指标,而代之以公众健康水平指标。这才是医、药、保改革的应有方向,也是促进医疗服务转型,实现医防融合的根本途径。


第一财经:为什么教训不断被总结,却又总是容易被遗忘?


沈群红:

以上都是常识性问题,常被总结,又容易被遗忘。

公共卫生安全风险因素时刻存在,且日趋严峻,为了悲剧不再重演,我们必须要有刮骨疗伤、壮士断腕的精神。

痛定思痛,应勇于直视问题,尽快铲除制约公共卫生发展的各种障碍,并对政府、管理部门和专业机构及公卫体系等进行公共卫生体系建设的适宜性评价及针对性改进。否则,是否还会好了伤疤忘了疼?或是伤疤是别人的哪会疼?

任何时候都要对公共卫生和公共卫生事件怀有警醒之心、敬畏之心。我国已全面进入社会主义新时代,希望这些“老生常谈”不再被带入到“改革完善疾病预防控制体系和公共卫生体系”的新进程中。只有以史为鉴,真正建立起完善、高效的公共健康治理体系,实现公共健康领域治理体系和治理能力的现代化,才能有一个与社会主义新时代建设相匹配的、与人民对美好生活向往相适应的公共卫生体系。

责编:胥会云

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